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医疗救助审批表范文(实用7篇)(医疗救助情况说明怎么写)

来源:阿白律师网   时间:2024-09-29

医疗救助审批表范文 第1篇

第二条救助范围和对象

本办法适用于市区参加城镇职工基本医疗保险人员中因病致贫、因病返贫对象。具体救助对象如下:

(一)城乡最低生活保障对象;

(二)城镇“三无”对象;

(三)夫妻双方系失业人员或单亲失业人员;

(四)持《低收入职工优惠证》的职工;

(五)其他特困人员。

以上五类对象因患大病经基本医疗保险报销和单位补助后,当年自负医疗费用超过5000元以上部分,个人负担医疗费用难以承担,影响家庭基本生活的,可申请医疗救助。

第三条救助原则

(一)救助水平与当地经济社会发展水平及财政、基本医疗保险基金承担能力相适应的原则;

(二)专款专用,量入而出,收支平衡的原则;

(三)制度统一,管理规范,公正、公平、公开的原则。

第四条资金筹集

医疗救助审批表范文 第2篇

第二条 符合救助条件的低保对象,由本人或家庭主要成员持《低保证》原件和身份证、规定就诊医院的诊断书、入院治疗通知书原件及复印件,向低保所在地社区居委会宇请,并填写《大庆市低保对象重大疾病医疗救助申请审批表》(以下简称《申请审批表》)。

第三条、社区居委会在接到申请材料后,在二个工作日内,结合低保对象动态管理的核查结果形成低保家庭基本情况说明。送报街道办事处。对于核查不符合救助条件的,告知申请救助的低保对象本人或家庭成员,并说明理由。

第四条 街道办事处接到社区报送材后,一个工作日内,完成对社区提供证明材料的初审和汇总,报送区民政局。

第五条 区民政局在接到送交材料后,一个工作日内完成大病救助审核、汇总工作,并将审核意见和相关材料报送市民政局救助办公室,市救助办公室在一个工作日内完成审批工作。未经批准救助的,由区民政局告知低保对象本人或家庭成员,并说明理由。

第六条 经批准享受救助的低保对象,由市救助办公室下发《大庆市城市低保对象重大疾病医疗救助通知书》(以下简称《救助通知书》,《救助通知书》注明救助期限和最高补贴额度。《救助通知书》一式三份,由低保对象送交规定就诊医院一份,医院凭《救助通知书》给予救治。市民政局和市财政局各留存一份备案。

第七条 申请医前救助的低保对象必须在接到《救助通知书》后,一周以内办理住院手续。

第八条 需转外埠医院治疗办理转诊手续的,经油田总医院或哈医大附属五院一(专科疾病经市级专科医院)专家会诊后,填写《大庆市城市低保对象重大疾病转诊审批表》,由各区民政局报市救助办公室。

第九条 市救助办公室接到各区民政局报送的《大庆市城市低保对象重大疾病转诊审批表》后,会同市财政局社会保障科共同审核、审批。

第十条 经市救助办公室批准享受外埠治疗的救助对象,向市救助办公室直接领取规定救助病种定额补贴标准的7 0%救助,其余3 0%救助金待治疗费用超过定额补贴标准后,由救助对象凭前期治疗收费票据到市救助办公室领取。

第十一条 每年3月和8月初,市救助办公室提出低保重大疾病外埠就医资金需求计划,市财政局将预拨款拨付到市财政支付局。年度外埠就医资金不足时,市财政根据实际情况予以追加。当年结余于年底前由支付局返还市财政局。

第十二条 低保对象住院期间要随身携带《低保证》和身份证以备接受监督检查,因特殊情况需要离开病区时,必须向医疗机构履行请假手续,并告知市救助办公室。经查实属于挂床住院的人员,取消本年度医疗救助资格。

第十三条 市救助办公室适时向市劳动和社会保障局通报同期救助对象的有关情况,市劳动和社会保障局根据市救助办公室提供的信息,责成市、区两级医疗保险经办机构对救助对象的住院治疗情况进行监督检查。

第十四条 被救助的低保对象办理出院手续时,主治医生和低保本人需在《救助通知书》上共同签署医疗费用确认意见,市救助办公室依据低保对象的确认意见同医院进行结算。 、

第十五条各定点医院凭《救助通知书》每季度对垫付资金进行统计汇总,并与市救助办公室核对,统计资金经过市财政局、市救助办公室、医疗机构三方认同后,市救助办公室形成汇总意见,送交市财政局与定点医院进行结算。 .

第十六条 市救助办公室建立低保对象重大疾病医疗救助台账,及时对大病救助资金使用情况进行登记备案。

第十七条 市救助办公室建立重大疾病医疗救助档案,对低保对象申请大病救助的相关证明材料和调查、审批资料归档保存。同时建立医疗救助电子信息备案数据库,定期向社会公布,接受社会各界监督。

重大疾病医疗救助细则:保险范围从20xx年4月3日起开始实施的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定:

保险公司将产品定名为重大疾病保险,且保险期间主要为成年人(十八周岁以上)阶段的,该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);除此六种疾病外,对于本规范疾病范围以内的其它疾病种类,保险公司可以选择使用;同时,上述疾病应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。

重大疾病医疗救助细则:救助对象(一)农村五保对象;

(二)城镇无劳动能力、无经济收入来源、无法定赡(抚)扶养人的人员(简称城镇三无人员

(三)城乡居民最低生活保障对象;

(四)享受民政部门定期定量生活补助的60年代精减退职职工;

(五)享受民政部门定期抚恤补助的重点优抚对象;

(六)总工会核定的特困职工;

(七)城乡低收入家庭成员。

重大疾病医疗救助细则:申请资格个人申请提供以下材料:

(1)医疗救助申请书;

(2)户口簿、申请救助人身份证;

(3)农村(城镇)低保证复印件;

(4)申请救助人住院的出院证明、转院证明;

(5)住院医疗费用发票原件;

(6)医疗诊断书、病历复印件。

村(居)委会应当:

(1)调查核实;

(2)组织村(居)民代表评议;

(3)符合条件的村(居)公示;

(4)对不符合条件的返回申请人。

镇社会救助办应当:

(1)调查核实;

(2)符合条件的返回村(居);

(3)不符合条件的返回村(居),并书面告知不符合条件的原因。

区民政局

医疗救助审批表范文 第3篇

xx县民政部门:

我叫xx,男,汉族,现年xx岁,xx县人,现居住于xx县xxx村。

我自幼患先天性心脏病,多年来一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命。20xx年x月份以来,经常咳嗽,痰中带血,并伴有胸闷,胸胀和肝脏隐隐作痛等症状,经医院检查为心脏肥大,肝肿大和肺水肿等病症,几个月以来,先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗,病情时好时坏,极不稳定,由于不能支付昂贵的医药费,只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议,中药治疗非长久之计,只有通过手术治疗才能痊愈,但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用,这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字,加之前期已用去检查治疗费7万多元,已是负债累累,为了帮我治病,年迈的父母亲长期在外打工,节衣缩食,然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况,为早日凑齐医药费进行手术以延续生命,特恳请民政局给予帮助!

申请人:

20xx年x月x日

大病临时救助申请2021

xx街道(社区):

我叫,男(女)xx年xx月出生。原系x公司职工,xx年xx月退休后移交到xx街道xx社区。xx年xx月患尿毒症,每周透析xx次,爱人、子女工作生活情况(略),由于尿毒症需要长期透析,家庭生活因病致贫,现申请大病救助。

根据我县城乡医疗救助文件规定,低保对象可申请医疗救助。

一、救助标准为:按个人自付部分的30%给予救助。

二、申请和审批程序:

1、个人提出书面申请,填写《城乡医疗救助申请表》,并提供本人户口,身份证及相关证件,并提交医院正式医疗收费收据,疾病证明等相关资料;

2、送交居委会评议;

3、街道办审核;

4、县民政部门审批

大病临时救助申请2021

尊敬的xx乡民政府民政办领导:

您好!

本人xx,女,汉族,现年xx岁,家庭其他成员4人。家住xx乡xx村委xxx村。

本人20xx年因患直肠癌,在xx县两江医院住院检查,20xx年、20xx年在xx市医学附属医院进行检查、手术,化疗等治疗。具体医疗费用开支如下:

首先,20xx年在xx县两江医院医住院检查药费共用去5000多元。

其次,20xx年在xx市医学附属医院进行检查、手术等医药费共用去60000多元。20xx年化疗6次共用去70000多。20xx年化疗2次共用去20000多元。

20xx年12月至20xx年8月,共计医疗费用170000多元。其中除去报销的农村医疗合作费40000元左右。自己出资70000元,亲友借资100000多元。

因本人家庭经济收入非常困难,无力承担本次治病的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。20xx年7月,因本人无法承担这样的大病医疗费用,不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。

现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的化疗治疗,还有第二次手术,也就还有更加多的医药费用支出。

因此,本人特向xx人民政府民政办申请大病医疗救助申请,请县乡民政办能够考虑到我家的实际情况,能给予一定的民政资助金为盼!本人及全家老小向乡民政组织致谢,感激不尽!

医疗救助审批表范文 第4篇

(一)已领取《五保供养证书》的农村五保户。

(二)享受农村最低生活保障待遇的家庭成员。

二、医疗救助的形式和标准

(一)对已建立新型农村合作医疗制度的区县,由医疗救助基金负担救助对象参加当地合作医疗的个人缴费部分,享受合作医疗待遇。

(二)对因患大病、重病经当地合作医疗补助后,个人负担医疗费用超过当地年最低生活保障标准50%并影响家庭基本生活的,可再申请对超过部分给予医疗救助。全年医疗救助额度累计不超过5000元。

(三)对尚未建立新型农村合作医疗制度的区县,救助对象因患特殊病种(按大病统筹规定的病种)个人负担费用难以承担并影响家庭基本生活的,全年对超过当地年最低生活保障标准50%以上的可申请医疗救助。全年医疗救助额度累计不超过1万元。

(四)国家规定的特种传染病救治费用,按有关规定给予补助。

三、定点医院和就医方式

(一)由农村合作医疗定点的卫生医疗机构提供医疗救助服务,或由有农业的区和各县人民政府确定1至2所医院提供医疗救助服务。

(二)提供医疗救助服务的指定医疗卫生机构应在规定范围内,按照合作医疗或医疗保险用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录,为医疗救助对象提供医疗服务并给予一定的优惠或减免。

(三)遇到疑难重症需转到非指定医疗卫生机构就诊时,要按当地医疗救助的有关规定办理转院手续。

(四)承担医疗救助服务的指定医疗卫生机构要完善并落实各种诊疗规范和管理制度,保证服务质量。

四、医疗救助的申请、审批程序

(一)医疗救助工作实行属地化管理原则,由申请人(户主)向村民委员会提出书面申请,填写申请表,如实提供医疗诊断书、医疗费用收据、必要的病史材料、已参加合作医疗按规定领取的合作医疗补助凭证、社会互助帮困情况证明等,经村委会和村民代表会议评议同意并公示后,报乡镇人民政府审核。

(二)乡镇人民政府对申请人的医疗支出和家庭经济状况等有关材料进行逐项审核无误后,签署意见上报所在区县民政局审批。

(三)区县民政部门对乡镇上报的有关材料进行复审核实,并及时签署审批意见。对符合医疗救助条件的家庭核准其享受医疗救助金并及时将医疗救助金拨付乡镇人民政府,对不符合享受医疗救助条件的,应当书面通知申请人并说明理由。

(四)区县民政局已批准申请人的医疗救助金,乡镇人民政府要及时发放。

五、医疗救助基金的筹集和管理

有农业的区和各县要建立医疗救助基金,并通过市和区县财政拨款及社会各界捐助等多渠道筹集。

(一)市财政每年按医疗救助对象人均200元的标准补贴给有农业的区和各县,区县财政每年年初根据本级民政部门提供的上年度医疗救助人数和所需资金,按不低于1∶1的比例安排匹配资金,列入当地财政预算。

(二)市和区县财政可从社会福利彩票留成或返还的公益金中,按不低于20%的比例提取资金用于农村医疗救助。

(三)接受社会组织和个人非定向捐赠或捐助的30%资金用于农村医疗救助。

(四)医疗救助基金要纳入各级财政社会保障资金专户,实行专项管理、专款专用。

六、关于医疗救助制度的组织与实施

有农业的区和各县人民政府要高度重视,切实加强领导,认真组织实施,有关部门要各负其责,积极配合,共同抓好落实。

(一)有农业的区和各县人民政府要依据本暂行办法,制定本区县农村医疗救助实施细则,报市民政局、市财政局、市卫生局备案。

(二)农村医疗救助在区县人民政府领导下,由民政部门管理。各级民政部门要认真调查研究,掌握情况,建章立制,完善程序,搞好医疗救助的组织实施与部门协调工作,按照公开、公平、公正的原则,实施医疗救助公示制度,接受社会监督。

(三)区县财政部门要根据同级民政部门报送的用款计划,及时将医疗救助资金拨付至区县民政局医疗救助专用账户。

(四)_门要加强对提供医疗救助服务的医疗卫生机构的监督管理,规范医疗服务行为,提高服务质量和效率。

医疗救助审批表范文 第5篇

农村医疗救助是由政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资,对患大病的农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助的制度。

全县农村医疗救助工作要从实际出发,坚持以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度的原则,确保这项工作平稳运行。

二、救助对象

(一)持有《河南省农村五保供养证》的人员。

(二)持有《河南省农村特困户救助证》的家庭成员。

三、救助办法

我县的医疗救助起付线为500元,救助对象全年个人累计享受医疗救助金额原则上不超过5000元,对于个别特殊困难人员,可适当提高医疗救助水平。

建立新型农村合作医疗后,资助医疗救助对象缴纳新型合作医疗个人应负担的全部或部分资金,参加当地合作医疗,享受合作医疗待遇。

救助对象患大病经合作医疗补助后仍负担医疗费用过高,影响家庭基本生活的,再给予以适当的医疗救助。

四、申请、审批程序

(一)医疗救助实行属地化管理原则,申请人(户主)向村委会提出书面申请,填写申请表,如实提供医疗诊断书、医疗费用收据、必要的病史材料、按规定领取的合作医疗补助凭证,经村民代表会议评议同意后报乡镇人民政府审核。

(二)乡(镇)人民政府应在20日内对上报的申请表和有关材料进行逐项审核,对符合医疗救助条件的上报县民政局审批。乡(镇)人民政府根据需要,可以采取入户调查、邻里访问以及信函索证等方式对申请人的医疗支出和家庭经济状况等有关材料进行调查核实。

(三)县民政局对乡(镇)上报的有关材料应在15日内进行复审核实,并及时签署审批意见。对符合医疗救助条件的家庭核准其享受医疗救助金额,对不符合享受医疗救助条件的,应当书面通知申请人,并说明理由。

(三)医疗卫生救助金由乡镇民政所发放,也可以采取社会化发放或其它发放办法,全县采取统一的发放办法。

五、医疗救助服务

(一)农村医疗救助原>!

(二)提供医疗救助服务的医疗卫生机构应在规定范围内,按照我县合作医疗保险用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录,为医疗救助对象提供医疗服务。

(三)医疗救助对象如确需转院治疗,由乡(镇)卫生院或县级医院提出建议,经县级卫生、民政部门批准后,方可转院,实行新型合作医疗后,原则上按合作医疗规定的转诊手续办理,遇到疑难重症需转到非指定医疗卫生机构就诊时,要按县医疗救助的有关规定办理转院手续。

(四)承担医疗救助的医疗卫生机构要完善并落实各种诊疗规范和管理制度,保证服务质量,控制医疗费用。

六、基金的筹集和管理

县本级要建立农村医疗救助基金,基金主要通过各级财政拨款,彩票公益金、社会各界捐款、农村医疗救助基金形成的利息收入等多渠道筹集。

(一)县人民政府应当安排医疗救助资金并列入当年财政预算。

(二)上级补助金额,专项用于对农村医疗救助的支持。

(三)各级彩票发行机构筹集的彩票公益金予以资助。

(四)社会捐赠及其他资金。

医疗救助资金纳入社会保障基金财政专户,县财政,民政部门对医疗救助资金实行专项管理,专款专用。

七、组织与实施

全县农村医疗救助由县级人民政府负责组织实施并制定具体的管理办法,在政府领导下由民政部门管理,有关部门要各负其责,积极配合,共同抓好落实,县人民政府民政、卫生、财政部门要加强指导、督促和检查。

(一)民政部门要认真调查研究,掌握情况,建章立制,完善程序,并做好综合协调工作。要按照公开、公平、公正的原则,实行医疗救助公示制度,接受社会和群众监督。

(二)财政部门应会同民政部门,制定医疗救助基金管理办法。县财政部门根据审核确定用款计划及时将医疗救助资金拨付到位。

医疗救助审批表范文 第6篇

县民政局:

我叫XXX,今年六十二岁,身份证号码为XXXXXXXXXX。我是县习文乡板屯村村民,我全家共有3口人,丈夫患癌症去世,是大病致贫户。

我于20XX年患双膝重度骨关节炎,无法行走,丧失了基本的劳动本事和生活本事。多年来一向四处求医,靠药物控制病情。今年以来,先后到安阳、邯郸进行治疗,效果都不梦想。家里的钱都花光了。实在没办法,只好向亲戚朋友求助,在大家的帮忙下,住进了解放军总医院,先后做了两次大手术,花去医疗费十几万。加上丈夫前几年住院看病,欠下的外债已经是十八万多。对于一个农村家庭来说,这无疑是一个天文数字。

我两个儿子参军,微薄的津贴孩子不舍得花,省下来给我看病。仅有的4亩地,因无本事耕种也给了别人,此外无任何收入。为此,特恳请民政部门给予救助。

我保证上述情景完全真实,无任何虚假,如情景不实,自愿承担全部职责,如数退还已领取的`救助金,并理解相关法律法规处罚。

申请人:

20xx年x月x日

个人大病救助申请书

xxx人民政府民政办:

申请人:,男,壮族,现年55岁,家庭其他成员5人。家住xx镇xx村民委xx小组14号。

本人 因患有肺部肿瘤,且引起胸腔大量积液,抽干后又反复发作,先后各在xx医院、xx县中医院、xx县老医院及市医院进行检查治疗。最终在xx州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下:

首先在xx医院医药费共用去玖佰捌拾元整,合币:980元。 其次在xx县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角,合币:元。

再次在xx老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角,合币:元。

最后在xx州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整,合币:11735元。

其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右,合币:3600元。

病人医药费用总合币:元。交通护理费用合币:3600元。两项合币:元。

因本人家庭经济收入非常困难,无力承担本次治病的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。现无法承担这样的大病医疗费用不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的化疗治疗将会开支出更加昂贵的'医药费用。

因此,本人特向xx宝镇人民政府民政办申请大病医疗救助,望贵单位给予本人大病的救助为谢!本人及全家老小对贵单位的帮助将感激不尽!

敬礼!

申请人:

20xx年x月x日

个人大病救助申请书

尊敬的领导:

我叫**,家中5口人。现住农村。房屋是1998年住房改革时购买的公有住房。住房面积为平方米。我家收入只有元,家中生活困难,特申请低保。我的家庭情况是:我本人,***年生,慢性气管炎哮喘病,长年整理有病。曾在建筑陶瓷厂上班,于***年病退。工厂给生活费207元,再无其它收入。妻子,***,***年生,没有参加过工作,没有任何收入。儿子,***,***年生,先天性呆傻,无工作无收入。 我还有一女儿叫唐明凤,***年生。现已出嫁。住***小区X楼X门X室。在***瓷厂上班,月工资620元。其夫,是同厂的下岗工人。厂子开下岗生活费251元。她有一个女儿,2周。她家生活也很困难,不能给我生活费用。请求政府根据《农村低保》给予我最低生活保障。

敬礼!

申请人:

20xx年x月x日

个人大病救助申请书

XX民政部门:

本人,女,xx族,现年xx岁,家住xxx村。

我于2012年8月份,突感心跳异常,并伴有头晕等症状,后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病,心脏瓣膜钙化病变,必须马上做心脏手术,换心脏瓣膜。于是,2012年9月5日住进遵义医学院,并于2012年9月10日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗11天,花去费用9万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物,后续治疗费用也是个无底洞。

由于我家住农村,没有什么经济来源,之前的手术治疗已让我的家庭负债累累,我又失去了劳动能力,我的家庭已经不堪重负,后续治疗怎么办呢?万般无赖之下,我只有向民政部门求助,恳请市民政部门给予帮助!

敬礼!

申请人:

20xx年x月x日

个人大病救助申请书

__街道(社区):

我叫___,男(女)__年__月出生。原系___公司职工,__年__月退休后移交到__街道__社区。__年__月患尿毒症,每周透析__次,爱人、子女工作生活情景(略),由于尿毒症需要长期透析,家庭生活因病致贫,现申请大病救助。

医疗救助审批表范文 第7篇

具体的范围包括:

(1)无劳动能力且既无法定扶养人又无生活来源的人,即“三无”人员。

(2)因自然灾害导致伤病的农村灾民。

(3)参加基本医疗保险但个人负担医疗费用有困难的城市贫民。

(4)享受城市居民最低生活保障待遇家庭中丧失劳动能力的伤病无业人员,60周岁以上的伤病无业老人和16周岁以下的伤病未成年人。

(5)伤残军人,孤老复员军人及孤老烈属等重点优抚对象。

(6)其他经各种救助仍有困难自负医疗费用的特困人员。

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