儿科查房记录范文(热门10篇)(儿科查房记录)

儿科查房记录范文 第1篇

关键词：新生儿病房；护理安全；风险管理

由于新生儿病房里患儿均为初生儿至出生28 d以内的患儿，在患病后其代偿能力较差，病情复杂变化快，需要通过护理人员密切的观察才能发现细微的病情变化；加之近年来由于各种因素的影响，而导致先天畸形、早产、感染、窒息、产伤等情况较为多见，促使人们对新生儿护理技术提出了更高的要求，从而使护理风险相对增加。针对新生儿服务对象的特殊性，对存在隐患因素的认真分析，并制定有针对性的防范措施，加强护理安全隐患的干预能力与预见能力，建立长效防范管理机制，持续整改，防患于未然，杜绝医疗事故和医疗纠纷发生。比较2013年1月～12月分上、下半年的护理不良事件发生率进行比较，及临床的护理上存在的隐患进行探讨，现将分析结果总结如下。

1新生儿科安全隐患原因分析

护士慎独精神缺乏，由于新生儿病房的工作极为特殊，对护理人员的要求较高，但是目前护理人员趋向年轻化，这些年轻的护理人员存在着经验不足、技术水平低、对工作流程不熟悉等情况，而且大量的工作致使其过度疲劳、情绪化，并且有个别的护理人员责任心不强、缺乏慎独精神、过于自信等，甚至有个别护理人员在工作中任意简化操作规程，致使护理记录不准确或不及时，这些原因均可增加护理风险。尤其病情巡视不及时、输注刺激性药液过程中药液渗出、针头脱出等情况未能及时发现或延迟处理，可能会给患儿造成皮肤坏死或死亡。

本科室的人力资源无法满足患者需要，病区设置床位20张，配备护士12人，每年平均收治患儿450例左右，危重患者数占40%，对无陪护而病情变化大的患儿，工作量大，护理难度高，任务重，稍有疏忽，容易延误抢救时机，危及患儿的生命。从而导致很多护士工作严重超负荷，长期在这种工作强度下工作，注意力不集中。工作质量下降。

医护人员的服务态度方面，尤其低年资护士，比较年轻，可能会有个别护士素质不高，经验不足，情绪波动大，安全意识淡薄，缺乏和患者进行有效沟通能力，有安全隐患风险。

护理人员专科知识缺乏，护理技术掌握不够，加上工作经验不足，缺乏医护团结协作意识，应变能力较弱等，也就大大的增加护理者的工作风险，甚至在护理工作中，一些技术问题的解决不能按照规程操作，导致存在安全风险，影响到了对患儿护理的安全[1]。

仪器设备因素如未按仪器使用标准程序操作的、篮光箱的湿度和温度不标准、各种仪器设备没有定期检修、不会处理临时故障等等均均可有安全隐患的发生，给患儿带来伤害。

医院感染方面，新生儿病房是医院感染的重点监控区，每个月进行各项标本采样检测，及时反馈结果，防止发生新生儿院感事件，坚持各项操作和洗手人人过关，有医务人员感染者，调离新生儿室。

2护理安全措施

加强护理人员慎独精神和职业道德教育，无陪护的新生儿病房护士必须具备良好的职业道德和慎独精神，树立_以人为本、以患者为中心_的服务观念，增强护理人员的责任感，用审慎、慎独精神约束自己的行为。

合理利用人力资源的配置，保证患者安全，按_三甲医院的要求合理配置新生儿科护士，护士长对本科护士年资、业务水平、工作能力、综合素质要充分了解，合理调配。合理排班，执行三班制交接班，每班严格执行交接班制度，包括病情，治疗，静脉输液情况，皮肤状况，认真落实患儿_十知道_并责任到人[2]。

我们要求新生儿病房的护理人员不但要有基础知识、基础理论、基础操作，而且必须对专科知识、专科理论、专科操作达到精通，以使新生儿科护理质量不断提高。故而我们必须要加大对护理人员的培训力度，有计划地对其专业知识技能进行培训并考核，另外还需对护理人员的业务能力进行培训，通过多途径、多形式学习有关知识和操作技能，以使护理人员专业技术水平得以提高。并进行护理纠纷的个案分析会，及时通报其它医院有关安全的信息等[3]。

每个班都有专人对所有的物品、仪器和抢救物品进行严格查对交接。根据物品的使用频率合理的设计物品摆放位置，如将辐射台保暖床、心电监护仪、输液泵、氧气装置构成一个床单元，方便操作。如将不常用的呼吸机放在靠里面固定的位置，对每台仪器进行编号。抢救物品在用后都会有专人及时补充，平日抢救仪器要求定点放置，定人保管，定期消毒，定期检查维修，定量供应，始终保持备用状态。抢救器械不可擅自外借，对于外借的物品要有登记，明确去向。分管的护士每周对各自所管理的物品、仪器进行总查对、保养并记录，发现问题及时处理。责任到人，加强医疗设备的管理，每一台设备设施均建立档案资料，并制定相关制度。

加强新生儿病房感染管理 控制流动人员，手是传播疾病的关键，洗手是切断传染途径的重要措施，在为患儿治疗时，严格执行标准洗手制度，对探视陪护人员、医务人员手卫生进行现场过程观查，要求探视陪护人员在每次探视前，进行认真彻底有效地洗手，可有效地切断医源叉感染。加强细菌微生物的检测是控制医院感染的重要措施。要求科室每月定期对空气、物体表面、医护人员的手、消毒液、无菌物品进行采样检测，不合格者马上重新消毒，确保婴儿的生命健康。

加强护士长一日五查，护士长要把安全工作放在管理的重要位置上来抓，认真落实_五查_制度，对违反制度、出现工作缺陷的人和事，严格批评教育，按奖罚条例处罚，加大对各环节监控和检查，使护理安全质量管理在良性循环中发展、提高。

3结果

通过新生儿科2013年和2014年护理不良事件发生率比较，χ2=，P

4结论

通过总结2013年上半年科室护理安全方面存在的隐患问题，进行持续有效的整改，结果下半年科室成员自觉遵守规章制度和操作规程，勤巡视，细观察的良好习惯是安全护理的保障。护理管理者能抓住护理质量的重点，清楚哪些是不安全的环节，从这些环节抓好各项制度的落实，增强护理安全意识，预防为主，降低护理安全风险，保障了患儿安全。我们认真分析，采取各种措施及时排查、识别潜在的和客观存在的各种安全隐患，及时采取相应对策，使护理安全风险防范于未然，减少了医疗纠纷，杜绝了护理事故的发生，保证了患儿的安全。

参考文献：

[1]董爱珠.护理人员对安全管理认识的调查分析[J].中华护理杂志，2010，45（3）：194-196.

[2]朱晶.医院护理安全方面存在的问题与对策[J].中外医疗，2010，26（19）：32.

儿科查房记录范文 第2篇

12月5日，精彩绝伦的一天开始了，常德市第二人民医院教学查房决赛正式开始，参赛队伍共9支，由各临床科室组成这一天为第一场，教学查房由儿科路珉老师与脊柱外科郭建辉老师主持，强大的评委团由各科室的主任以及各位院领导组成，而我，作为一名规培学员，也参与到了这一次活动之中，我作为儿科团队的一员，也就是患儿的家属，出现在大家的眼中。

与查房老师进行对话，进行患儿的病情介绍以及患儿的目前情况的`告知。

由儿科路珉老师主持的教学查房内容为手足口病，我作为家属，需要了解患儿的全身皮疹的发生与发展过程，患儿的一般情况，所以对于手足口病这一疾病必须有一定的了解，才能辅助好老师。

在路老师的精彩教学中，儿科教学查房完美的落幕，获得了高分我也进一步对手足口病的诊断、分型、鉴别以及治疗有了更加深刻的印象，毕竟，若疾病发生在自己的身上，感受才是最深刻的！

第二次教学查房于12月6日下午14：30进行，这一天，我又再次参与到了内二科的教学查房之中，内二科的主题是心力衰竭，而我担任的是心衰患者这一角色，由3班的学员进行了病例汇报，病房病史采集以及体格检查。

一轮精彩的对话下来，我感觉自己好像融入了病人这一角色，好像成为了一名真正的病人，诉说着自己的病情。

虽然病例是一名中年女性患者，但这丝毫不影响我的发挥，与师妹一问一答，完完整整的将患者的真实病情呈现在评委老师以及各位同学的眼中，可谓异常精彩，最后在陈俊老师的解说与提问中，内二科的教学查房完美落幕接下来的第三天的教学查房也相当的精彩，比如肿瘤科教学查房，全员参与与提问环节，都异常独特还有外二科谢峰老师对于结石性胆囊炎的讲解，从胆囊的生理解剖到治疗方案的选择，紧紧的贴合我们规培学员的学习情况。

12月7日，教学查房完美落幕，同学们都收获颇多，参与到当中的学员更多。

对于汇报病历以及病史采集的同学来说，这无疑是一种莫大的锻炼，能够在如此多领导、老师、同学面前从容的进行这一系列的操作，实属不易。

而对于像我一样作为患者以及家属出演的同学来说，多了一份换位思考，多了一份对患者的感同身受相信在以后的工作中，我们都会更加积极的学好知识，做好工作！当然，也祝二医的教学开展更上一层楼！

儿科查房记录范文 第3篇

时间：3月5日

地点：优质护理病房内一科

查房的主要内容：

1、医疗及护理核心制度落实情况及护理管理工作的要求。

2、优质护理示范工作落实开展情况 参加人员：院长、医务科、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内一科主任、护士长、内一科全体医生、护士

（一）科室医疗、护理管理工作检查

1、查科主任关于医疗管理的相关管理记录，三级查房的实施，危重病历的记录，医患沟通制度的落实记录。

2、查科护士长对护理核心制度落实管理情况的记录

（二）查护士长优质护理工作落实的情况

优质护理工作的实施方案及工作重点及目标，根据哈尔滨市优质护理服务评分标准进行了细致的检查与督导，具体问题反馈如下：

1）病房的优质护理实施方案中，建立健全各项规章制度及专科护理常规，内容实际落实欠规范，护理工作制度及专科疾病的护理内容等。责任护士在工作中还没有很好的执行，在病情观察方面，忽略观察要点，护理措施落实不到位，有待于加强护士专业培训及业务水平提高。

2）护理文件书写有刮痕、漏写现象，责任护士对护理文书标准

掌握不准确，尤其是新入科的'护士应加强指导，检查统一护理文件书写标准，使之到达标准化，规范化。

儿科查房记录范文 第4篇

病例资料

姓名： 张荣 年龄：29岁 来院日期：11月13日 主诉：发现左乳包块伴疼痛4天，伴发热2天。

现病史：4天前，患者无意间发现左乳下方硬结，疼痛较轻微，2天前约鸡蛋大小，伴发热，体温最高度。遂到我院就诊，B超提示：左乳声像改变，考虑积乳伴脓肿形成。血常规：白细胞：*10^9ML，遵医嘱门诊输液对症治疗，左侧乳腺疏通治疗。

诊断：左乳急性乳腺炎。 概述

急性乳腺炎多见于：

1.产后哺乳期的妇女，

2.尤以初产妇多见，

3.往往发生于产后3~4周。

1.产后全身抗感染能力下降。

2.乳汁淤积

①乳头发育不良妨碍哺乳；

②乳汁过多或婴儿吸乳少，加之授乳经验不足，乳汁不能完全排空；

③乳管不畅影响排乳。

3.细菌入侵乳头破损、皲裂、乳晕周围皮肤糜烂，细菌也可经乳头开口直接侵入。

临床表现

（一）乳汁淤积期：

? 乳房内出现胀痛性硬块，界线不清、局 部压痛，表面皮肤红肿发热； ? 同时伴畏寒、发news/热等全身症状。

（二）炎症浸润期

? 肿块增大，疼痛加重、呈搏动性跳痛，皮肤潮红，表浅静脉扩张，明显压痛； ? 患者可有寒战、高热等。患侧腋窝淋巴结肿大并有压痛，白细胞计数明显升高。

（三）脓肿期：

? 炎症局限形成脓肿。

? 表浅的脓肿可触及波动；

? 深部的脓肿波动不明显，需穿刺才能确定。

? 脓肿可自行穿破皮肤或破溃入乳管出现乳头溢脓。

护理问题

1.体温过高 与炎症反应有关。 预期目标：体温恢复正常。

2.疼痛与乳汁淤积，炎性肿胀有关。 预期目标：患者自述疼痛减轻或消失。

3.知识缺乏：缺乏哺乳期乳房保健知识。

预期目标：患者能够说出预防急性乳腺炎的方法，学会正确挤乳方法。

儿科查房记录范文 第5篇

「 全院性护理查房」

全院性护理查房

时间：8月26日3pm

地点：妇产科办公室

主持人：宁国琴(护理部主管护师)

中心发言人：潘丽芬(妇产科护士长、主管护师)

责任护士：李茜 (主管护师)

内容：G3P1G33+4W双活胎、中度妊高征、轻度贫血

参加人员：梁秀山(业务副院长)、宁国琴、潘丽芬、李茜、陈世英、谭建津、韦玉栩、彭菲、蒙晓慧、韦秋菊、韦慧迁、王英旋、陈丽英、李永莲、零敏、陆杏先

主持人：今天我们对妇产科1例G3P1G33+4W双活胎、中度妊高征、轻度贫血的患者进行全院性护理查房，目的是组织大家共同学习本病的有关知识，完善护理措施，提高护理质量，今天的护理查房也是根据护理部年初制定的每季度组织一次全院性护理查房的继续教育计划如期在妇产科举行，由于罗总护士长外出学习，没能参加我们的护理查房，我们特别邀请了主管护理工作的梁副院长参加今天的护理查房，对于梁院长的到来我们表示热烈欢迎和衷心感谢，下面请责任护士介绍病情。

责任护士：患者韦美昌，女性，35岁，因“停经7月余，水肿2个月”于208月23日11时15分步行入院，T 37℃ P 90次/分 R 20次/分 BP 120/90mmHg，双下肢水肿+++，宫高33cm，腹围97cm，胎心 136次/分、140次/分，WBC ×109/L RBC ×1012/L HGB 82g/L PLT 203×109/L N 尿常规PRO+，B超提示：晚孕双活胎。入院诊断： G3P1G33+4W双活胎、中度妊高征、轻度贫血。入院后给予吸O2，胎心监护，监测BP，解痉降压镇静等治疗，严密观察产征。

潘丽芬：近年来，由于促排卵药物的应用后，多胎妊娠的发生率明显上升，就目前所知，多胎妊娠胎儿数目可达2~8个，以双胎最常见。请蒙晓慧谈谈双胎妊娠的分类。

蒙晓慧：双胎妊娠有双卵双胎及单卵双胎两种。(1)双卵双胎为两个卵子分别受精而成，约占双卵双胎的2/3，两个受精卵有各自的遗传基因，故两个胎儿性别、血型可相同或不相同，其容貌相似程度与一般兄弟姐妹一样，两者有自己的胎盘、绒毛膜、羊膜，血液循环不通。双卵双胎与种族、遗传、胎次、促排卵药物的应用有关。(2)单卵双胎是一个受精卵分裂成两个胎儿，约占双胎的1/3。两个胎儿有相同的遗传基因，故两个胎儿的性别、血型、神经类型均相同。单卵双胎原因不明，其发生与种族、遗传、年龄、胎次无关。单卵双胎的胎盘根据受精卵分裂的时间不同有三种情况：① 双羊膜、双绒毛膜胎盘分裂在受精后72小时内，约占30%;② 双羊膜、单绒毛膜胎盘分裂在受精4~8天之间，约占68%;③ 单羊膜、单绒毛膜胎盘分裂在受精后8~13天，约占1%，两个胎儿在一个羊膜腔内。

潘丽芬：双胎妊娠孕产妇并发症增多，围产儿及新生儿并发症也增多，属于高危妊娠范围，请韦玉栩谈谈双胎妊娠的并发症有哪些?

韦玉栩：双胎妊娠常见的并发症有：① 贫血;② 流产;③ 早产;④ 妊高征;⑤ 双胎输血综合征;⑥ 羊水过多;⑦ 胎儿宫内生长迟缓;⑻ 胎儿宫内死亡;⑨ 难产;⑩ 胎盘早剥和前置胎盘等。

潘丽芬：由于双胎妊娠孕妇的心排血量比非孕期高出60%，比单胎妊娠高出15%，要供应两个胎儿生长发育所需的热卡比非孕期至少增加，所以更容易发生贫血。由于妊娠期血液稀释，孕妇贫血的诊断标准相对降低，请陈世英谈谈妊娠期贫血的诊断标准。

陈世英：当RBC计数<×1012/L, HGB<100g/L，或红细胞压积<时才诊断为贫血。临床上HGB 80~100g/L为轻度贫血;HGB 50~80g/L为中度贫血;HGB ≤50g/L为重度贫血。

潘丽芬：有近40%的双胎妊娠孕妇并发妊高征，今天我们讨论的病例亦合并有中度妊高征，请陈世英再讲讲妊高征的分类。

陈世英：妊高征分为轻、中、重度妊高征三类，轻度妊高征是指BP≥130/90mmHg或较基础血压升高30/15mmHg，可伴有轻度蛋白尿及水肿;中度妊高征是指BP≥140/100mmHg但<160/110mmHg，尿蛋白(+)或24小时尿蛋白定量>，可伴有水肿;重度妊高征是指BP≥160/110mmHg或尿蛋白(++~+++)，或24小时尿蛋白定量≥5g，伴有水肿。重度妊高征又分为先兆子痫和子痫两种，先兆子痫为上述征候伴有头痛、眼花、胸闷、恶心、上腹不适或呕吐等自觉症状;子痫是指在先兆子痫的基础上有抽搐或昏迷者。

潘丽芬：我们了解了双胎妊娠、妊高征、贫血的诊断标准，下面请责任护士谈谈该病人的护理问题和护理措施。

责任护士：该病人的护理问题有：① 体液过多：水肿：与下腔静脉受增大的子宫压迫，使血液回流受阻或营养不良性低蛋白血症有关。② 活动无耐力：与贫血导致的疲劳有关。③ 恐惧和焦虑：与现实或设想的对胎儿及自身健康的威胁有关。④ 知识缺乏：缺乏双胎妊娠、妊高征、贫血的相关知识。⑤ 有胎儿宫内窒息的危险：与妊高征、胎盘功能减退有关。⑥ 有药物中毒的危险：与较长时间使用硫酸镁解痉降压有关。⑦ 有感染的危险：与贫血导致机体抵抗力下降有关。⑧ 有胎儿受伤的危险：与双胎、妊高征、贫血导致胎儿发育迟缓、甚至早产、死胎有关。

护理措施：

(1)创造安静、清洁的休息环境，避免各种不良刺激，嘱病人尽量卧床休息，减少活动;体位改变应缓慢，避免突然改变体位姿势而致头晕跌倒。在休息或睡眠时以左侧卧位为宜，在必要时也可换成右侧卧位，但要避免平卧位，其目的是解除妊娠子宫对下腔静脉的压迫，改善子宫胎盘的循环。

(2)嘱孕妇精神放松，心情愉快，评估孕妇的心理状态，鼓励她诉说心理的不悦，评估孕妇的言语和行为，采取必要的手段减轻和转移孕妇的'焦虑和恐惧，各种检查和操作之前向孕妇解释、提供指导，告知全过程及注意事项。

(3)指导孕妇重视从饮食中摄取营养，进食高热量、高维生素、高蛋白质，含铁丰富的食物如：瘦肉、动物肝脏、蛋类、绿叶蔬菜、海带、红枣等。

(4)严密观察和动态监测胎心音变化，及早发现胎儿宫内窘迫并及时处理。

(5)每4小时监测生命体征一次，并随时观察和询问孕妇有无头晕、头痛、目眩等自觉症状出现。

(6)监测体重的变化，记录24小时出入量。

(7)使用硫酸镁治疗时要明确其使用方法、毒性反应及注意事项，

在用药前及用药过程中要认真检查膝反射是否存在，呼吸不少于16次/分，尿量每24小时不少于600ml，或每小时不少于25ml，并随时备好10%葡萄糖酸钙以便出现毒性作用时及时予以解毒。

(8)给予高浓度吸氧每天2次，以增加胎儿的血氧供应。

(9)做好会阴护理，嘱孕妇勤换内衣裤，保持会阴清洁，避免上行感染。

主持人：对责任护士提出的护理问题和护理措施，谁还有补充?

潘丽芬：妊娠期贫血常予口服葡萄糖酸亚铁糖浆等铁剂纠正贫血，请彭菲谈谈口服铁剂的护理。

彭菲：口服铁剂的护理要点为：

(1)铁剂对胃粘膜有刺激性，常见有恶心、呕吐、金属回味等副作用，因此应于饭后服用。

(2)口服液体铁剂时，病人要使用吸管，避免染黑牙齿。

(3)服铁剂时忌同饮茶和牛奶，但可同时服用VitC促进铁剂的吸收。

(4)服用铁剂期间大便会变黑，这是铁剂造成的，应向病人说明以消除其顾虑。

(5)嘱病人按时服药，若有不适感应及时告诉医护人员，便于调整药量或更换制剂。

潘丽芬：双胎妊娠围产儿死亡率能否下降，除加强围产期保健、防治各种并发症的发生外，最关键取决于分娩方式的选择和处理。请谭建津谈谈双胎妊娠阴道分娩的处理。

谭建津：双胎妊娠决定阴道分娩首先要看胎方位，尤其是第一个胎儿方位，如为头先露，可以考虑阴道分娩。一般如果是头/头，两胎儿体重均<2500g，没有发生其它并发症或两头相碰的可能性，阴道分娩是最理想的途径。其次是孕周，如果孕周<33W即使胎位异常仍可考虑阴道分娩，因剖宫产胎儿成活率和阴道分娩无明显差异，如果决定阴道分娩应注意以下问题：

(1)尽量做到有计划分娩，如发生意外，便于抢救，备血，做好输血准备，保留静脉通道，备好氧气，胎心监护，有条件者B超监测第二个胎儿位置。

(2)注意子宫收缩情况，如发生宫缩乏力，可给予缩宫素静滴，安定10mg静脉注射，人工破膜加速产程进展，同时也可预防产后出血，如有酸中毒，可给5%Sb250ml静滴。

(3)第一胎儿娩出后，立即检查第二胎儿的先露、胎心、有无脐带脱垂，助手在产妇腹部用双手将第二个胎儿固定成纵产式，直到胎先露衔接为止。接生者作好准备，密切观察胎心变化，若胎心正常可等待自娩，否则经阴道手术助产。

(4)第二个胎儿娩出后，腹部放置500g沙袋防止腹压骤然下降而诱发心力衰竭，立即测量BP、HR，并按摩子宫，给予宫缩剂促进子宫收缩，注意观察阴道出血量及全身情况，及时补充血容量，预防产后出血。

(5)产后仔细检查胎盘，鉴别双胎类型。

潘丽芬：双胎妊娠尤其是经产妇，双胎均为头位，或一头一臀第一个胎儿为头位者，多能经阴道分娩。但双胎分娩时出现的的异常比单胎分娩时要多。常见的异常分娩有产程延长;胎位异常;胎膜早破及脐带脱垂;胎盘早剥;双胎胎头交锁及双头嵌顿;产后出血及感染等。因此我们作为助产士要严密观察及时处理产程，掌握剖宫产指征，避免盲目阴道试产导致子宫破裂或胎儿宫内死亡发生，请韦秋菊谈谈双胎剖宫产的指征。

韦秋菊：双胎妊娠剖宫产的指征为：

(1) 胎位异常双胎的第一胎为臀位或横位。

(2) 重度妊高征，胎龄>34W，促胎肺成熟后不具备引产条件者。

(3) 双胎儿体重均在2500g以上者。

(4) 原发性或继发性宫缩乏力经纠正，产程无进展者。

(5) 疤痕子宫

(6) 胎儿窘迫，不能很快经阴道分娩者。

(7) 联体双胎等胎儿畸形。

潘丽芬：在双胎妊娠时估计胎儿体重大小在分娩方式的选择上是一项重要依据，作为助产士，一定要掌握胎儿体重的计算公式，请张冬梅谈谈胎儿体重的计算公式有哪些?

张冬梅：胎儿体重的计算公式有：

(1) 宫高(cm)×100

(2) 宫高(cm)×腹围(cm)+200，适用于胎头已衔接者

(3) 宫高(cm)×腹围(cm)+300，适用于胎头已衔接同时已破膜者

(4) 宫高(cm)×腹围(cm)，适用于未衔接、未破膜者

(5) 宫高(cm)×腹围(cm)+500

(6) ×(双顶径×股骨长度×腹围)

潘丽芬：双胎妊娠者妊娠期、分娩期并发症多、围产儿死亡率高，故归于高危妊娠的范畴。随着围产期保健水平的提高，并发症得到早期诊断，早期治疗，使孕产妇安全性也大大增加，围产儿生存率改善。今天我们讨论的病例为农村妇女，自我保健意识较差，怀孕33W才行第一次产检，经检查发现双胎，妊高征等高危因素后及时动员住院治疗，入院后经解痉、降压、镇静等治疗，现病情稳定，强烈要求出院，经劝说无效准予自动出院，请韦慧迁谈谈如何进行出院指导?

韦慧迁：出院指导有：

(1) 注意休息，加强营养，补充铁剂、叶酸等纠正贫血，以满足供养两个胎儿的需要。

(2) 注意个人卫生，禁止房事和重体力劳动，避免早产。

(3) 加强宣传产前检查的重要性，嘱每周产检一次，如有不适症状随时就诊。

(4) 进行产前母乳喂养知识宣教，做好分娩期的各项准备工作。

(5) 告知分娩先兆的表现，一旦出现阴道流血或腹阵痛，则为临产，应立即送往医院。

(6) 继续耐心向孕妇及其家属进行解释和宣教，使其懂得精神、情绪等对疾病的影响，注意休息和彻底治疗的重要性，从而使病人及家属主动配合治疗，促进疾病的康复。

主持人：今天的护理查房讨论的内容比较全面，大家的发言也很好，但还欠缺妊高征的病因病理方面的内容。妊高征的发病原因至今尚未阐明，主要病因学说有(1)子宫胎盘缺血学说：临床发现妊高征易发生于初产妇、多胎妊娠、羊水过多者，因此认为是由于子宫张力增高，影响子宫的血液供应，造成子宫胎盘缺血、缺氧所致。此外，如全身血液循环不能适应子宫胎盘需要的情况，如孕妇有严重贫血、慢性高血压、糖尿病等易伴发本病。(2)神经内分泌学说：肾素血管紧张素系统的平衡失调可能与本病发生有一定关系。妊高征患者对肾素血管紧张素敏感性增高，从而使血管收缩，血压升高。此外，气候寒冷、精神紧张也是本病的主要诱因。其病理生理变化是全身小动脉痉挛，由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏，表现为血压上升、蛋白尿、水肿和血液浓缩等。我们了解了其病因病理后，有针对性的进行护理，就会达到很好的效果，象此类病人我们要着重做好心理护理，加强产前保健宣教和调整饮食护理。非常感谢妇产科给我们提供了今天共同学习的机会。

梁副院长：今天的护理查房开展得很好，希望今后多开展类似的业务学习，进行护理查房时内容要明确，科室人员要作好要相关资料准备工作，查房时安排专人负责记录，打印存档，不断提高业务技术水平。

儿科查房记录范文 第6篇

XXXX年，我科护理工作在院领导和护理部支持下和全体护理同仁的共同努力下，以医院总体发展目标为指南，继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，内强素质，外树形象，严格落实各项护理核心制度，打造我科护理服务品牌，全面推进了各项护理工作的开展，年计划目标达标率95%。本年度，我们重点做了以下几项工作：

一、内强素质，外树形象

每月召开一次全科护士思想素质教育大会，结合临床实际工作，对态度好、工作好的大力表扬，对有损病人和科室利益的人予以大力批评，弘扬正气、鞭策后进，在我科每月召开的工休座谈会及病人满意度测评中，多次受到患者及家属的高度赞扬。

二、深入开展整体护理，全面提高职业素质

1、组织学习《儿科学》，熟悉了相关疾病的病因、病理及发病机制，丰富健康宣教内容，责任护士深入到病房，加强对患儿家属的健康宣教，提高了用护理手段解决问题的能力，促进患儿早日康复。

2、让有经验的老护士为新护士讲课，传授整体护理经验，如遇模糊概念大家一起讨论，共同解决问题。

3、每月组织了一次护理查房，分析问题，提出整改措施。

三、重视护理人员素质培养，加强业务学习，技术训练，提高应急急救能力

1、抵年资护士加强了十五项护理技术训练，提高了小儿头皮静脉穿刺成功率，提高了技术水平。

2、年资护士加强应急急救能力训练，工作中老护士给低年资护士做好表率，言传身教，让儿科团结、协作的优良作风得到了发扬光大。

3、加强了护理人员的法律意识，强化了法律观念，组织学习了相关法律知识，并灵活运用到工作中去。

四、严格执行各项规章制度，提高了护理工作质量，建立健全了各项规章制度，规范工作秩序，使小儿科护理工作程序化、制度化、规范化、标准化。

1、严格执行消毒隔离制度，静脉穿刺做到一人一针一管一带，每次操作前洗手，每晚治疗室紫外线消毒，病房空气消毒，严防了医源性感染。

2、严格执行了早班制度，切实帮好了晨晚间护理、基础护理到位，保持患儿床单清洁整齐，环境温馨、舒适。

3、严格执行床头交接班制度，对病人病情做到九知道，在交接班时向下班护士做好了详细报告。

4、配合护理部做好月护理质量检查、夜查房，确保各项护理指标达到二级甲等医院标准。

5、开展了婴儿抚触，拓展护理技能。

儿科查房记录范文 第7篇

时间：月10日13:30

地点：优质护理病房-内一科、内二科

查房的主要内容：

1、试点病房护理人员的岗位职责掌握情况。

2、优质护理病房责任护理护理常规掌握情况。 参加人员：院长、医务科长、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内一科护士长

一、优质护理病房全体责任护士按照二级医院等级评审要求必须明确临床护理内涵及工作规范。每一名护士知晓本岗位职责的要求，各病房执行护士分层级排班，落实岗位责任制，知晓优质护理工作每日工作内容和流程/包括病情观察/基础护理/治疗/康复/健康指导。目前此项工作进展缓慢，护理工作责任分工不明确，责任护士每天不能及时评估病人病情及自理能力。目前护理工作满足不了病人的生活需求，内科护士长业务水平有待于提高。

二、抽查内一科护士薛惠娜冠心病护理常规，回答不全面，不熟练。

抽查内二科护士李冰心，慢性心功能不全护理常规，提示回答比较全面，护理人员在常见病病情观察还没有掌握观察要点，护理措施不符合疾病需求，护士为病人提供健康指导，出院指导不全面，

不具体。

希望优护病房内一、内二科护士长加强护理人员健康教育，护理常规等相关知识学习，在落实方面加强检查及考核，尽快提升护理人员的专业护理水平，专科业务能力，适应目前优护病房工作需要。 年9月院长查房记录

时间：2013年9月15日13:30

地点：优质护理病房――内一科、内二科 查房的主要内容： 试点病房护理人员的培训内容及护理人员考核标准。

优质护理病房在分级护理服务内容落实情况。

参加人员：院长、医务科科长、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内一科主任、护士长。

优质护理病房培训内容及考核标准的执行情况

优护病房全体责任护士按照_上级要求认真学习了优质护理三个配套文件，住院患者基础护理服务项目，基础护理服务工作规范，基础护理技术服务规范等相

关文件的学习及培训，责任护士在工作中明确工作要求，逐渐的深化基础工作的落实。护士长能按示范病房护理质量标准检查，工作逐项落实，完善病房基础护理和生活护理工作及病房标识清楚，有警示标识。 内一病房责任护士在分级护理服务上，工作有待于加强，护士巡视病房不及时，责任护士为病人提供健康教育不及时，目前责任护士还不能根据病情正确实施专科护理，在基础护理方面，基本能满足病人需求。

儿科查房记录范文 第8篇

是从体格、智能、行为、和社会等各方面来研究和保护儿童，充分利用先进的医学、护理学及相关学科（教育学，心理学）的理论和技术，对儿童提供综合性、广泛性的护理，以增强儿童体质，降低儿童发病率和死亡率，提高疾病治愈率，保障和促进儿童身心健康，提高人类整体健康素质。

宗旨： 是保护和促进儿童健康

近期任务：对儿科常见病、多发病实施系 统的整体护理，降低儿童发病率和死亡率.

远期任务:全面提高儿童整体素质（身体素质，能力素质，思想道德素质 科学文化素质等）

三: 儿科护理学研究的范围

凡涉及儿童时期健康和卫生的问题都属于儿科护理学的范围，包括儿童生长发育,正常儿童身心方面的保健，儿童疾病的防治与护理。

年龄范围:精卵细胞结合--青春期结束（约18￣20岁）我国_规定的临床服务对象：出生至满14周岁

内容范围:1. 正常小儿身心方面的保健和健康促进

2. 患病小儿的护理与疾病预防

3. 与儿童心理学、社会学、教育学等多门学科广泛联系

四:儿科护理的特点：

儿童是一个处于不断生长发育的机体,由于小儿的年龄跨度大,在解剖、生理、病理、免疫、预后、预防等方面与成人不同，各年龄阶段的小儿之间也存在差异。所以我们要掌握小儿特点，有针对性地实施护理。

1.解剖特点:随着体格生长发育的进展,小儿外观不断变化,如体重、身长、头围、胸围等的生长,身体各部分比例的改变等;小儿各器官的发育亦遵循一定的规律,如骨骼的发育、牙齿的萌出等.因此护理人员应遵循小儿的正常生长发育规律,正确对待小儿生长发育过程中的特殊现象,以正确鉴别正常与病态现象.护理人员应将小儿生长发育规律渗透在护理工作中,如新生儿和小婴儿头部比例相对较大,颈部肌肉和颈椎发育相对滞后,抱婴儿时应注意保护头部,平卧时在其肩下垫软枕抬高2-3厘米,使颈部稍后伸至中枕位,以保持呼吸道通畅.新生儿胃呈水平位.奶后易溢乳,因此奶后应将小儿竖立并轻拍背部直到打嗝后再放下,最好取右侧卧位.小儿髋关节附近的韧带相对松弛，臼窝较浅，易发生脱臼及损伤,护理动作应轻,避免过度牵拉.小儿骨骼比较柔软并富有弹性，不易折断，但长期受压易变形。

2.生理特点:

（1）小儿年龄越小,生长越快,所需营养物质和液体总量相对比成人高（婴儿热量需要110kcal/kg，成人60kcal/kg，水需要量婴儿150ml/kg，成人40-15ml/kg）

（2） 不同年龄小儿的生理、生化正常值各不相同,心率、呼吸频率、血压、血

清和其他体液的生化检验值等随年龄的变化而改变。（举例心率 呼吸 血压 红细胞，小儿与成人不同点）

（3）婴儿代谢旺盛,消化功能及肾功能差,故比成人容易发生水电解质紊乱（腹泻时易发生脱水，低钾血症，）

（4）我们只有熟悉这些生理变化特点才能正确的对待临床出现的问题,并做出正确的判断,给予正确的诊疗护理.

3.病理及临床表现方面 小儿病理变化、疾病种类及临床表现与年龄有关,同一致病因素,小儿与成人不同,甚至不同年龄小儿的病理反应和疾病过程会有相当大的差异.如幼儿稍受疾病的刺激,即可出现异常血象,甚至肝、脾肿大.婴幼儿患肺炎多是支气管肺炎,而青少年和成人多见于大叶性肺炎.维生素D缺乏时婴儿易患佝偻病,而成人则表现为骨软化症.（临床表现方面举例：新生儿肺炎与年长儿肺炎临床表现不同点）

4.预后方面:小儿患病时起病急,变化快,病情转归有正反两方面倾向.从正面而言,如诊疗及时、有效、护理恰当,疾病恢复快.由于小儿修复和再生功能旺盛,后遗症一般较少.从反面而言,小儿病情危重可能在未见明显临床症状时既发生猝死,因此,小儿患病时应严密监护、随时发现病情的微小变化,做好随时积极抢救的准备.（举例：8岁小女孩）

5.免疫与预防方面

（1）小儿出生后6个月内.因从母体获得特异性抗体IgG,暂时形成被动免疫,很少感染麻疹等传染病.但3-5个月后逐渐下降，而自行合成IgG的能力一般要到6-7岁时才达到成人水平。

（2） IgM不能通过胎盘,故小儿易患革兰阴性细菌感染. SIgA缺乏，易患呼吸道及胃肠道感染。

（3）小儿皮肤粘膜娇嫰,淋巴系统发育不成熟,体液免疫和细胞免疫不如成人健全,因此护理中应注意消毒隔离以预防感染.

（4）开展计划免疫和加强传染病管理降低小儿发病率和死亡率。

6.心理行为发育方面身心未成熟，依赖性强

（1）身心发育和生理功能一样也要经历从不成熟到成熟的过程。

（2）小儿是可塑性最大的时期，也是受教育最佳的时期；但小儿往往缺乏适应及满足需要的能力，依赖性强，多不能合作，尤其在患病时更需要特别的保护和照顾。

儿科查房记录范文 第9篇

众所周知，婴幼儿因其年龄小，不会或不能正确表达自己的意思，加上儿科平常护理工作量大且繁琐，家属不易理解等原因，使得众多护士不愿意或根本不安心儿科护理工作。儿科护士真的这么难当吗?本人已在儿科工作了整整X年，根据经验所得，谈以下4点体会总结：

热爱儿童事业，全心全意为患儿着想

由于是儿科，液体量少而组数多，许多药计量难算;婴幼儿好动，液体渗漏多，工作量大而繁琐，往往是这边刚加药，那边又肿了，不滴了，到处都在喊你，且又是一样的着急……往往从上班忙到下班，一刻钟也没停过，甚至到下班时所有护理记录都没来得及写。久而久之，容易使护士产生厌倦、不满情绪，觉得儿科护士太累了，跑断了腿，有时还要受家属的气。如果把情绪带到工作中，就会产生消极应付的想法，觉得工作永远也没可能干完、干好，只要当班时没出问题就算了。针对这种情况，我认为护士首先必须要有热爱儿童护理事业的思想，要有坚定的敬业和献身精神，坚信自己所做的事业是人类最崇高的事业，因为儿童是祖国的花朵，祖国的未来，而热爱，关心儿童是热爱祖国的表现，要一切都以患儿为中心，处处为患儿着想。只要从内心热爱儿童护理事业，才不会因工作繁琐而厌倦;才能全心全意为患儿服务;才能有利于患儿的治疗和护理;才能促进患儿早日康复。

理解家属，正确处理好护患关系

许多护士不愿在儿科工作的一个重要原因就是认为家属难缠，易受气，因为现在都是独生子女，是“小宝贝”、“小皇帝”，一但生病，是爷爷、奶奶、外公、外婆、爸爸、妈妈等一大群人前呼后拥，就怕宝贝遭罪。一针没扎到血管，就骂你，认为你是在练手艺，不负责任，不当一回事，把你气得难受、憋闷，还不能发火，针对这一情况，我们首先要保持平和心态，多从患儿父母角度来看待，考虑他们，理解他们的心情，要采取宽容与忍耐的态度，毕竟“可怜天下父母心”嘛!其次，要做好解释与安慰工作，要多说“对不起”，使家属也理解儿科护士的工作，减少不必要的误会或过激行为的发生。

勤学苦练，有过硬的穿刺技术

我认为，这一点是特别重要，有了这一点，上面的第二点也就迎刃而解了。在儿科，没有过硬的穿刺技术是不行的，“一针见血”在儿科更显突出，尤为重要，因为患儿都是爸妈的心头肉，打在儿身上，痛在爸妈心上嘛!而许多护患纠纷也是因为这个原因。所以我们要勤学苦练，多总结多摸索，“熟能生巧”的道理也在这里得以体现。只要我们肯下苦工夫，多学多看多练，头皮穿刺也是容易一次成功的，而能做到“一针见血”在儿科干护理工作也容易多了，轻松多了。

努力学习，能及时、准确观察病情并发现病情变化

前面已讲了由于是儿科，许多患儿是有口难言，一切的病情都有待于护士在工作的过程中要勤于、善于观察，才能及时地掌握患儿的病情变化，作出准确判断，并及时向医生汇报，使病儿能转危为安，从而有利于治疗和护理。而要做到善于观察，就要求护士必须有扎实的医学基本知识和技能，根据患儿的疾病有的放矢地进行观察，减少不必要的疏忽。因此护士在工作的同时必须不断认真学习和总结经验，才能更好地工作，更好地为患儿服务。综上所述，要把儿科的护理工作做好，护士必须要有热爱儿童护理事业的思想，能正确处理好护患关系，有过硬的穿刺技术和善于观察病情变化的本领。只有这样，才能做好本职工作，才能成为一名合格的儿科护士。

儿科查房记录范文 第10篇

李某某主任看过病人后分析：该患者主要临床特征为：①青年女性；②间歇发热伴四肢关节疼痛；③腕、躁关节肿胀；④第一心音低钝，心尖部II级收缩期杂音；⑤前臂伸侧、胫骨前有皮下结节；⑥血沉增快。根据风湿热的诊断标准符合3个主要条件（心肌炎、关节炎及皮下小结）和3个次要条件（发热、关节疼痛、血沉增快），故同意诊断为风湿热（活动期））应给予系统治疗，包括：①卧床休息；②消除溶血性链球菌感染，静滴青霉素或先锋霉素半月；③水杨酸盐：阿斯匹林ig,每日3-4次，症状缓解后至少用3jj;④使用皮质激素，强的`松或地塞米松用2一3 个月。为排除其他疾病还需拍胸部正、侧位片和类风湿因子检查。主任查房指示已执行。

李某某

20** -2 -9刘某某主任医师教学查房记录

刘主任医师查房总结：该患者的主要症状为长期发热、关节疼痛。主要体征有心尖部第一心音低钝，闻及n级不传导收缩期杂音，腕、踩关节肿胀，前臂伸侧、胫骨前有皮下结节。检验血沉增快，抗“0”增高。根据患者病史、体征和检验检查，风湿热的诊断可以成立。但长期发热伴关节疼痛症状应注意与以下几种疾病鉴别：①类风湿性关节炎，主要区别点是类风湿性关节炎多不侵及心脏，心电图一般无异常发现，无溶血性链球菌感染为前驱，多发生在对称性小关节，可致小关节梭形及圆锥形畸形。

该患者已有心肌炎的表现，故不支持类风湿性关节炎诊断；②化脓性关节炎或骨髓炎，多局限于一个大关节，无心脏的症状体。

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