工伤劳动争议仲裁申请书范本(工伤劳动争议仲裁申请书)
来源：阿白律师网 时间：2024-09-10
案由：工伤待遇争议
申请人：吉某，男，1982年8月12日生，汉族。
工作单位：山西省和顺县某公司。用工性质：聘任制。
住址：山西省洪洞县大槐树镇**村、
被申请人： 山西省和顺县某公司
地址：山西省和顺县
请求事项：
1、请求裁决申请人与被申请人解除。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月；2、一次性就业补助金3000元×9月；3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由：
2011 年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于2012年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤待遇，给申请人带来极大的伤害、为维护申请人的正当权益，特向劳动提出申诉，请求支持申请人的请求！
此致
Xx劳动仲裁委员会
申请人（签名）：吉某
2012年3月25日
二、劳动争议仲裁的时效1、劳动争议申请仲裁的时效一年，仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。
2、该仲裁时效可中止、中断；
3、劳动关系间因拖欠劳动报酬发生争议的，不受一年仲裁时效期间的限制；但是，劳动关系终止的，应当自劳动关系终止之日起一年内提出。
三、普通仲裁与劳动争议仲裁有什么区别1、仲裁范围上，劳动仲裁解决的是劳动者与用人单位之间的劳动争议；民事争议仲裁解决的是作为平等主体的公民、法人和其他组织之间发生的和其他财产纠纷，不包括平等主体之间的人身关系纠纷以及非平等主体间的行政争议纠纷。
2、管辖范围方面，劳动仲裁实行属地管辖原则，当发生劳动争议的企业与职工不在同一个仲裁委员会管辖地区时，由职工当事人工资关系所在地的仲裁委员会处理；民事争议仲裁不实行地域管辖制度，仲裁委员会由当事人协议选定。
3、在诉讼的关系上，劳动仲裁是劳动争议诉讼的前置程序，劳动争议纠纷不经仲裁程序，不得向法院起诉，否则法院会裁定不予受理；民事争议仲裁则采取自愿原则，实行或诉或裁的规则，在仲裁协议合法有效存在之前提下，法院不得受理。
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