人寿保险理赔案例
来源：阿白律师网 时间：2023-06-02
人寿保险理赔案例
8月28日上午，广州市天河区人民法院开庭审理一起保单受益人诉某保险公司200万元保险补偿金纠纷案。这起案件暴露出我国保险实务中一个一直没有得到很好解决的问题：投保人/被保险人在填写了投保单，缴纳了相当于首期保费的预交款，考|试/大并参加了保险公司的体检之后，发生意外死亡，保险公司是否应当承担保险责任呢?
纠纷起因：保险人拒付200万元补偿金
2001年10月5日，投保人谢先生在听取某人寿保险公司代理人黄女士对“[运筹]智选投资连结保险”及5个附加险种的介绍后，产生了投保意向。在代理人的协助下，填写了投保单和健康告知书，投保主险投资连结保险保额100万元，附加险长期意外伤害保险保额200万元。10月6日，保险公司向谢先生提交了盖有公司总经理印章的投保建议书;同日，谢先生根据建议书的内容，向保险公司缴纳了相当于首期保险费的款项11944元。保险公司向其出具了一份临时收款凭证。
10月17日，保险公司安排谢先生参加体检。10月18日凌晨1时左右，谢在意外事故中遇害身亡。
11月8日，谢先生的母亲以受益人身份向代理人黄女士告知保险事故，并向保险公司提出索赔申请。
2002年1月14日，保险公司向谢母出具理赔函，考|试/大称根据“[运筹]智选投资连结保险”条款第二十二条的规定(主要内容为：投保人在保险公司签发保险单前先缴付相当于第一期保险费，且投保人及被保险人已签署投保书，履行如实告知义务并符合本公司承保要求时，若被保险人因意外伤害事故死亡，保险公司将负保险责任)，同意向受益人支付主险保险补偿金100万元。同时，根据“附加长期意外伤害保险”条款第五条的规定(主要内容为：保险公司对本附加合同应付的保险责任，自投保人缴付首期保险费且保险公司同意承保后开始)，认为被保险人死亡时，保险公司尚未出具保险单，保险合同没有成立，故拒付附加险赔偿金200万元。
受益人对此处理不满，在与保险公司多次磋商无果后，向广州天河区人民法院提起诉讼，请求判决保险公司支付“附加长期意外伤害保险”补偿金200万元，以及延迟理赔上述金额所致的利息;并请求判决保险公司承担全部诉讼费用。
争议焦点：
保险合同是否成立
庭审中，原、被告代理律师就以下问题展开激烈辩论：
1、作为争议标的的保险合同关系是否已经成立?
2、保险合同是否已经生效?
3、投保人交给保险公司的款项是首期保费还是预付款?
4、附加险的保险责任期间是否与主险一致?
对于上述争议，原告律师认为：根据《保险法》第12、13、30、57条和《合同法》第36、37条的规定，投保人谢先生已经填写了投保书，向保险公司缴纳了首期保险费，并参加了保险公司安排的体检(体检结果未见异常)，表明其已经履行了主要合同义务。而保险公司接受谢先生的保险费，意味着对合同主要内容予以认可和承诺，双方已就保险合同主要内容达成合意。此时，即使保险公司尚未出具保险单，依然可以认为保险合同已经成立。
对于保险责任的期间，原告律师的看法是，附加险保单条款规定前后矛盾，保险合同作为格式合同，对其条款有两种以上解释时，法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，可以认为附加险的保险期间与主险相同。主险关于未签发保险单的情形下承担保险责任的规定，考|试/大应当同样适用于附加险。
被告律师则认为：投保人死亡时，刚刚参加完保险公司安排的体检，保险人还未见到全部体检结果，完成核保程序，因此不能对谢先生的投保要求作出承诺，保险合同没有成立。保险公司向受益人支付100万元补偿金，并不是依保险合同承担的保险责任，而是一种通融赔付，是保险公司自主的商业行为。
赔与不赔：是否存在国际惯例?
对于本案争论的焦点问题：谢先生死亡时，保险合同是否已经成立?
我国《保险法》第十二条规定：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。
日本生命保险公司基础研究所研究员沙银华认为： 保险合同应该在保险人承诺时成立。根据具体操作程序，保险人在审查投保单以及相关被保险人的体检状况之后，在投保单上签字或盖章，并署上日期的时候，表明保险人对这份保险合同作出了承诺，保险合同成立并开始生效。
在英美保险实务中，送达保单通常被认为是保险人通知接受投保人的要约，表示保险合同成立的方式。送达保单同时还是计算保险人承担保险责任开始的依据，和确定保险人开始承担保险责任的条件。因此，将寿险保单实际送达到投保人的手中，一般会被法庭视为存在保险保障的证据。有的寿险保单甚至规定，保单送达投保人时，被保险人的生存和健康是保险人承担责任的条件。换句话说，如果寿险保单送达时，被保险人已经死亡或不健康，考|试/大则不存在有效的、有约束力的保险合同。
保险公司收取了投保人交纳的首期保费，或者是相当于首期保费金额的预收款，是否就是保险人对合同内容作出承诺呢?这是本案争议的另一个焦点问题。
对外经济贸易大学保险系主任陈欣教授所著的《保险法》一书中介绍，由保险代理人/保险人向投保人开具的保费收据(premiumreceipt)，在一般情况下，只是表示“已经收到了投保人首期保费”，并不意味着投保人/被保险人自其交纳首期保费时起获得了保险保障。
而在日本的人寿保险实务中，“承诺前”收取的首期保险费一般不直接作为“首期保险费”，而是以“充当首期保险费金额”收取。保险人收到款项后，向投保人开出“充当首期保险费金额的保管证”，等到保险合同成立时，以其充当正式的首期保险费。可见保险人收取相当于首期保险费的行为并不能简单地看做是保险人的承诺。
如果说保险合同没有成立，那么，对发生于承诺前的被保险人意外死亡，保险公司是否可以不承担保险责任呢?国际惯例是被保险人符合承保条件的情况下，保险公司应该承担保险责任。
据有关业内人士介绍，国际上比较通行的做法是在这一特殊时段，保险人会通过某种方式给予投保人有条件的承诺。例如，通过一种符合保险条件型的保费收据(insurabilitytype)，规定如果投保人/被保险人符合保险公司规定的承保条件，也叫做具有可保性，保险人将接受投保，出具正式保单，保险的有效期将从收据签发的日期开始。如果投保人/被保险人不符合承保条件，保险人可以拒绝承保，退还首期保费。在这种情况下，单纯的保费收据就变成了某种有条件的承诺。
保险人将收取首期保险费的时间向前提，最初是为了保险营销的需要，有利于保险公司扩大人身保险的销售;作为对价，保险人将投保人.在日本，将这种现象称之为“保险责任的追溯效果”。日本的许多判例认为，只要投保人缴纳了充当首期保险费的金额之后，不论保险人是否承诺(承保)，只要发生属于保险范围之内的事故，均追溯到缴纳保险费之时，开始承担保险责任。当然，前提条件是，排除恶意利用这种制度的行为。这种对承诺前死亡的处理方法，已经形成行业惯例。
业界反思：如何填补保障真空
与本案类似的理赔纠纷近几年曾经发生了多起。因为缺乏明确的法律依据，各保险公司在处理这类纠纷时方式各异，尚没有形成约定俗成的行业惯例;法院对这类案件的认识和判决结果也各不相同，很难对保险实务产生积极的指导作用。
我们认为，解决这类问题比较好的方法是在《保险法》条文中进一步予以明确，但从目前披露的信息看，提请全国人大常委会审议的《保险法》修正案草案并没有涉及到这项内容。
在法律空白的情况下，是否可以退而求其次，寻求一种被行业普遍认可的商业惯例呢?业内人士的普遍看法是：国内保险公司虽然没有在保险条款中明文引入国际惯例，但发生像本案这样的纠纷时，基本上是援引国际惯例来处理。保险公司没有将这种国际惯例写入保险条款，是担心有人恶意利用这种制度。但是，保险公司在运用保险条款处理理赔纠纷时，应该把它当作抵御道德风险的“盾”，而不是伤害客户利益的“矛”。
